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膝关节骨性关节炎治疗的新理念
膝骨关节炎阶梯治疗膝关节骨性关节炎(Osteoarthrosis,OA),又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等,是老年人常见的一种膝关节病。它是以膝关节软骨退行性变引起的、以关节边缘骨质增生为主,累及软骨及软骨下骨质、滑膜、关节囊等关节重要结构的慢性关节炎性疾病。在病理学上,该病以裂隙、病灶性侵蚀性软骨损害、软骨丢失和结构破坏、软骨下骨硬化、骨囊肿和关节边缘骨赘形成为特征。在临床上主要表现为膝关节疼痛和不同程度的功能障碍,部分有关节肿胀、积液,严重影响患者的生活质量。55岁人群以上X线上有膝OA表现者约60%,其中35%--50%有临床表现。 OA治疗的目的是解除疼痛、恢复关节的功能、提高生活质量。目前的治疗分保守和手术两大类。1. 保守治疗主要有健康教育、关节保护、理疗、功能锻炼,及药物治疗。这些都不能阻止关节炎的进展,只是暂时缓解症状。而最新的AAOS发布的2013膝骨关节炎治疗指南中明确指出不推荐关节腔内注射药物。2. 手术治疗有关节周围截骨术、关节镜下清理及全膝置换术。骨关节炎的关节镜下清理术在AAOS 2013膝骨关节炎治疗指南中明确指出不推荐。膝关节周围截骨术,经术后长期随访,80%的患者终生不需再行关节置换,运动不受任何限制,膝关节功能基本恢复。全膝关节置换术在应用到临床时被认为是治疗严重膝关节病变包括骨性关节炎的里程碑。随着时间的延长,一些并发症逐渐显露出来,不能完全满足患者功能需求。在全膝关节置换术中,膝关节里面的交叉韧带会被切除掉,用简单的机械装置来代替。而这种机械装置只有在膝关节屈曲到70度以上后才会发生作用。因此在达到这个活动度之前,膝关节基本处于交叉韧带缺失的状态,感觉不稳定,本体感觉消失,关节感觉不自然。而且多数患者都存在膝关节屈曲受限的问题。因此,尽管行走是可以的,但很多运动被要求限制。如果活动多了,患者的关节容易出现肿胀疼痛和关节磨损增加。现在老年人越来越多,而且越来越活跃。这导致了年龄相对较轻的老年患者在接受人工关节置换后,满意率低,未来翻修率高。人类膝关节的解剖特点,决定了膝关节平时的内侧受力大于外侧。因此膝关节骨关节炎好发于内侧。当膝关节出现内翻的时候,膝关节内侧的压力会进一步增加,磨损明显增大。据统计,内翻膝关节的骨关节炎的发生率是正常膝关节的四倍,而一旦发生骨关节炎,进展速度是无内翻膝关节的20倍。膝关节越内翻,关节内侧应力越大,软骨磨损就越大,关节间隙就越窄,膝关节就会变得越内翻,这就形成了一个恶性循环,等发展到软骨磨没了,膝关节骨头磨骨头,患者就难以行走了。而像这类患者,虽然内侧软骨磨损很严重,但膝关节外侧间室一直受力相对较小,软骨几乎是完好的。所以医生通过胫骨高位截骨术纠正膝内翻,并让外侧关节多受力,而内侧少受力。这样就打破了内侧骨关节炎发展的恶性循环,让关节炎停止发展并逐渐恢复。我们提倡采用阶梯性手术方案治疗骨关节炎。对于一位保守治疗失败的患者,应当根据患者的病情,优先选择截骨术、或单髁置换术,实在不行了,再选择全膝置换。因为截骨术可以保留患者的关节,术后功能最好;单髁置换术可以保留患者所有的韧带,功能次之;而全膝置换术既牺牲关节,又牺牲韧带,功能评分最低。我们应当优先选择能够保留患者膝关节最大功能的手术方案,根据患者具体情况阶梯性地选择最有利的手术方案。因此,在膝关节骨关节炎的治疗上,应推广阶梯式治疗的理念。